Anesthesiology Feb2022摘录

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2022-03-30
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作者：米勒之声

DNA通过结合红细胞表达的TLR9促进内在免疫激活，导致贫血

Sci Transl Med 2021; 13:eabj1008. PMID: 34669439.

红细胞对氧气输送是必不可少的，但也有免疫功能。最近研究发现，红细胞能够表达Toll样受体9（TLR9），能够清除来自细菌或宿主线粒体的含CpG的细胞游离DNA。然而，红细胞依赖的DNA结合作用如何促进炎症尚不清楚。研究发现，在脓毒症小鼠模型及重症患者，红细胞表面的TLR9表达增多，促进含CpG的DNA的分离。TLR介导的DNA结合作用能够通过改变红细胞骨架蛋白和肌动蛋白改变红细胞的形态，然后导致红细胞表面表达的CD47抗吞噬位点减少，导致脾内红细胞吞噬加速，巨噬细胞活化，促炎因子干扰素-γ和白细胞介素-6增加。红细胞特异性TLR9敲除小鼠模型研究表明，CpG标记的红细胞吞噬作用以及CpG介导的炎症反应直接依赖TLR9的表达。红细胞结合DNA在贫血(≤7 g/dl)的危重脓毒症患者和严重疾病(Apache评分III) 且贫血(≤9.6 g/dl)的COVID-19患者中更高。因此，红细胞有免疫感知的功能，能够向免疫系统传递病原体及组织损伤的信号，这一作用的代价的炎症引发的贫血。

曲马多和可待因处方与病死率及其他不良结局的关系

JAMA 2021; 326:1504–15. PMID: 34665205.

随着人们对强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛的风险认识，所谓的包括曲马多在内的弱阿片类药物越来越受欢迎。但是曲马多对慢性非癌性疼痛的患者安全性尚不清楚。本研究为西班牙进行的一项包含接近37万患者的回顾性倾向得分匹配队列研究，这些患者均首次用曲马多或可待因。慢性疼痛的主要原因是颈肩背疼痛及骨关节炎。在用药第一年，与可待因相比，曲马多与全因死亡率增高、心血管事件增多、骨折增多相关。两组跌倒风险、阿片滥用、睡眠障碍及其他不良事件发生率没有差异。亚组分析表明，年轻患者的全因死亡率更高，女性的心血管风险更高。

脓毒症拯救运动：2021脓毒症和脓毒性休克的国际指南

Crit Care Med 2021; 49:e1063–143. PMID: 34605781.

脓毒症和脓毒性休克的国际指南自2008年来应用广泛。本文对2017版进行更新。共有93条推荐，包括诊断、初步复苏、感染、血流动力学、通气、其他治疗、治疗目标和长期预后。58%的推荐依据弱证据。值得强调的是，低血压或脓毒性休克患者采用30ml/kg晶体液进行初步复苏从强推荐变为弱推荐。推荐级别下降的还有qSOFA的作用。推荐在脓毒症确定1小时内开始用抗生素，如果怀疑有脓毒症，应在3小时内用抗生素。

预防心血管疾病和相关死亡的年龄分层、血压分层的降压治疗：个体水平meta分析

Lancet 2021; 18:1053–64. PMID: 34461040.

降压治疗对70岁及以上患者的心血管预后的作用仍有争议。本文对BloodPressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration数据库中降压治疗随机对照试验的个体水平数据进行meta分析，每个治疗组的随访至少1000人年，预先设定7个收缩压升高亚组。最终纳入51项随机对照研究，共358707名受试者。收缩压每下降5mmHg，小于55岁患者主要心血管不良事件的风险比为0.82，55~64岁为0.91，65~74岁为0.91，75~84岁为0.91，85岁及以上的为0.99。没有证据表明根据收缩压行不同治疗对心血管事件的作用不同。因此，对于任何年龄、任何收缩压水平，降压治疗均有类似益处。

科学进步缓慢

Proc Natl Acad Sci USA 2021; 118:e2021636118. PMID: 34607941.

每年的论文发表数目急剧增加，科研基金和岗位不断增多，人们自然认为革新进步更加迅速。但是，过多的新研究与新观点的认知、整合及发展并没有关系。而且，只有很少的文章被很好地引用，正所谓，旱的旱死，涝的涝死，只是科学停滞不前，新的研究不能推翻现有的认知。Web of Science对1960至2014年的分析表明，不平等Gini系数增加，引用率下降，发表论文的影响力下降。

美国女性外科医生不孕症和孕期并发症

JAMA Surg 2021; 156:905–15. PMID: 34319353.

外科医生及其他医生通常为了事业延缓生育。外科医疗行业的职业风险包括工作时间长、站立时间久，但是这些职业风险对不孕症的影响还没有具体数据。美国进行一项自填线上问卷研究，比较2020年11月至2021年2月女性外科医师与男性外科医生妻子的流产发生率、辅助生殖应用比例、孕期相关并发症。共收回1175份外科医生问卷，其中850份有效。42%的女性外科医生有过流产，是普通人群流产率的2倍。和对照组相比，女性外科医生初产的年龄更大，每周工作超过60小时的比例更大，孕期并发症更多，肌肉骨骼障碍、急诊剖宫产、产后抑郁的发生率更高。因此作者建议改善科室文化、支持生育以减少这些风险。

美国外科培训计划中的LGBTQ+住院医师

JAMA Surg 2021 Oct 20 [Epub ahead print]. PMID: 34668969.

女同性恋、男同性恋、双性恋、跨性别者、酷儿及其他性少数（LGBTQ+）住院医师更有可能受到不公待遇。本研究对进行2019年外科培训中期考核的住院医师进行一项自愿匿名研究。共收回6956份问卷，其中5%为LGBTQ+。LGBTQ+受到的歧视、性骚扰和欺凌更多，不公正待遇主要来自主治医生。LGBTQ+考虑终止培训或自杀的比例更高。自杀倾向在不公待遇得到公正处理后消除。

减少中低收入国家的手术部位感染：一项实用性、多中心、分层随机对照试验

Lancet 2021; 398:1687–99. PMID: 34710362.

手术部位感染是最常见的术后并发症。指南推荐含酒精的氯己定进行消毒以及用三氯生覆盖缝线进行筋膜关闭。本研究对来自7个低中收入国家的54家医院的腹部手术进行交叉随机对照研究，并按清洁、可能污染及污染切口进行分层，分为四组：（1）氯己定+普通缝线；（2）氯己定+三氯生覆盖缝线；（3）碘伏+普通缝线；（4）碘伏+三氯生覆盖缝线。手术部位感染是主要结局指标。总的感染率为22%（清洁切口16%，可能污染及污染切口30%）。氯己定和碘伏进行消毒的手术部位感染、普通缝线和三氯生覆盖缝线缝合筋膜的手术部位感染没有差异。

人工智能临床风险预测模型的比较指标

Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2021; 14:e007526. PMID: 34601947.

机器学习越来越多地用于大数据和风险预测模型，但常用的标准不足以体现机器学习的优点。本研究比较了预测PCI术后急性肾损伤风险的两种模型。模型1用13个变量和logistic回归，模型2用同样的13个变量和机器学习技术。常用的AUC-ROC及calibration slope敏感性差，Brier评分和再分类准确度更优。

降钙素原和肺部超声用于确定下呼吸道感染患者的抗生素应用：实用性丛集随机研究

BMJ 2021; 374:n2132. PMID: 34548312.

肺部超声和降钙素原广泛用于重症医学中可疑肺部感染患者抗生素治疗必要性的判断。二者在门急诊中的有效性尚不明确。本研究纳入有下呼吸道感染症状的门诊患者，判断降钙素原和肺部超声是否能够减少抗生素的不必要应用，最终纳入469名患者。随即分为3组：降钙素指导抗菌治疗（n=195，降钙素原≥0.25mcg/l，6%患者升高），降钙素原+超声组（n-152，10%降钙素原升高），常规组（n=122）。主要结局为各组28天时用抗生素患者的比例。

确诊或疑似COVID-19患者基础和高级生命支持

Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2021; 14:e008396. PMID: 34641719.

2020年4月美国心脏协会AHA发表第一个确诊或疑似COVID-19患者基础和高级生命支持的临时指南，本文为对其的更新，包括：不应延迟胸外按压，人工呼吸使用滤器，应用胸外按压设备，俯卧位CPR。

COVID-19相关ARDS呼吸窘迫综合症患者的纵向呼吸亚型：3项观察型队列研究

Lancet Respir Med 2021; 9:1377–86. PMID: 34653374.

1项荷兰和2项美国研究的分类分析中确定了COVID-19相关ARDS的2种亚型，亚型1有创通气最初4天的机械力更低，分钟通气量更小，同期比例更低，但氧合指数、pH和呼吸顺应性和亚型2没有差异。两种亚型28天死亡率没有差异，但亚型1 28天里不需要机械通气的天数更多。呼吸比例和机械力上升趋势是28天死亡率高的预测因素。

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