医疗知情同意知多少？

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作者：达医晓护

随着医学模式由传统“生物-医学模式”向现代“社会-心理-医学模式”转变，医患模式由“医师父权模式”向“医患契约模式”的转变，医疗决策模式由“患者授权医疗”向“患者参与医疗”转变，患者的自主决定权越来越受到重视。

现行的法律法规对医疗告知与说明义务都有具体的规定。《基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条规定，公民接受医疗卫生服务，对病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等事项依法享有知情同意的权利。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗卫生人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其同意。法律另有规定的，依照其规定。开展药物、医疗器械临床试验和其他医学研究应当遵守医学伦理规范，依法通过伦理审查，取得知情同意。

《民法典》第一千二百一十九条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

医疗知情同意书，不仅是医院已向患者履行告知义务、患者已有效知晓相关医疗情况的证明，更是医患双方关于诊疗方案的的一种主要沟通方式。接下来就来聊一聊知情同意书到底怎么签。

医务人员有个口头禅，尤其是外科医生，就是在手术前知情同意环节会随口说“通知家属，让家属来签字”。在这里要提个醒，请广大医务人员一定要铭记：最该在知情同意书上签字的那个人，不是别人，是——“患者本人”。就法理而言，在患者本人具备签字能力的前提下，其本人一个人的签字就已经具备了完全的法律效力，法律其实并不要求他的家属必须签字。

那么，有没有不是患者本人签字的情形呢？有，主要有以下两种情形。一是患者本人签署了一份《授权委托书》授权委托他人代自己签字，这是临床实践中最常见的患者本人不签字的情形，因为患者本人有权利将自己的法定权利授权给他人代为行使。需要提醒两点：1、一旦患者本人签署了《授权委托书》，那么知情同意书只能有患者本人或被授权人签字才具有法律效力，其他人即便是近亲属签字无效。2、如果是授权多人，注意在多个被授权人之间一定要用连词“或”，切不可用连词“和”，最好在授权文书上加上这句话：“以上任何一位或数位被授权人在知情同意文书上的签字都能代表我本人的意思表示，具有和我本人签字等同的法律效果”。

二是患者因为尚未成年或者患有精神病而在法律上不具备完全行为能力，所以不具有签字资格，也包括患者本人因病因伤意识丧失或混乱，导致客观上不可能签字。这种情形，千万不要画蛇添足，签署什么授权书，而是由患者近亲属直接在知情同意书上签字即可。当然在知情同意书中应列明亲属关系及身份信息。这里务必再回顾一下哪些人是近亲属，《民法典》明确规定，配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女为近亲属。

此外，还有一个特殊情形需要说明。在患者需要紧急救治的情况下，患者本人因病情意识丧失或混乱，又联系不上近亲属，应由经治医师提出医疗处置方案，填写相关知情同意书，经科室主任或上级医师签署意见后，报医务科或总值班，经医院领导或授权负责人批准后实施。

《医疗纠纷预防和处理条例》等规定中关于告知与说明义务均要求医疗机构取得患者一方的“书面同意”，《民法典》修改为“明确同意”。这里的明确同意包含两层意思，一是要求患方的“同意”的意思表示应该是具体的、清楚的、明确的，建议在签署知情同意书时，由患方书写“医生已经详细明确告知，我已经知晓，我选择XXXX方案”等内容。二是“同意”不再拘泥于书面签字，录音录像等视听资料都可以作为患方意思表示的佐证，缓解了某些特殊情形患方无法书面签字医疗机构举证难的窘境，比如，患方家属在异地，不能即刻或短时间内赶到医院等。但非紧急情况下，还是建议医务人员取得患方的书面同意。

前面说了知情同意书怎么签，接下来再说一下知情同意书的法律效力。首先是程序法上的证明效力。患者只有在具体了解病情信息及治疗方案以真实的意思表达为前提签署了医疗知情同意书的情况下，才能证明医务人员已经完成应尽的义务，切实保障了患者在这一过程中的合法权利。如果患者没有这个签署程序，就会认定医务人员在医疗行为中有过错的法律效果，而由医方来承担由此产生的侵权责任。其次，知情同意书在实体法上不具有免责的效力。医疗知情同意书的签署只是表明医务人员就医疗诊治的过程可能出现的风险履行告知义务，患者表示知悉这些风险信息及愿意承担的意思表示，并不表明对医疗机构由于过错产生损害赔偿的免除。所以患者医疗知情同意书的签署只表明对医疗救治中固有的风险及意外、应有损失的承担责任，医疗行为在主观上是否有过错，是否符合医疗常规等，都不在医疗知情同意书中患者所自承的免责范围内。

在诊疗技术和方法多元化的今天，医疗风险与诊疗活动相伴相随，没有最好的诊疗方案，只有更适合患者的诊疗方案。赋予医生的说明义务是保护患者自主决定权的前提，是意思自治原则的具体表现，也是医疗风险在医患双方之间进行有机分配，平衡双方利益的需要。因此，医方应当充分尊重患者的知情同意权，恰当的履行自己的告知义务，更好地规避医疗法律风险。

作者：上海邦信阳中建中汇律师事务所

郑峻 律师

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