为医院运行增强“三个动力”，三明医改这样做

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作者：九风医学教育

2012年，福建省三明市启动以“斩断灰色药价链条”为发端的医改，在持续多年的探索中取得了很多可复制的改革经验。今年9月30日，福建省三明市委、市政府发布《三明市实施“六大工程”推动医改再出发行动方案》。10月8日，国务院深化医改领导小组印发《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》，要求深入推广三明医改经验，试点推动重点改革持续深化。

当前，三明市正以实施“六大工程”为新的起点，进一步强化健康管护组织建设，探索构建新时代中国特色社会主义健康保障体系。坚持以人民健康为中心，坚持以质量安全为底线，坚持以保障权益为重点，坚持以改革发展为动力，三明医改有效推动了公立医院的高质量发展。

增强医疗服务向防治并举转变的动力

三明市以县（区）域为单位整合所有公立医疗机构组建总医院，将其作为保障县（区）域内人群健康的责任主体。总医院的组建，突破了行政、人事、财务的壁垒，让市、县、乡、村四级医疗机构成为“一家人”，使总医院内部医疗资源得以充分调配、流动、共享，有力地推动了分级诊疗体系的构建。 改革前，三明市的二三级医院以“疾病治疗”为主，没有或很少开展疾病预防工作。总医院组建以后，医共体的人力资源管理、医疗业务管理、财务制度管理、绩效考核管理、资源配置管理、集中采购管理、信息化建设管理、医保预付管理8项管理体制统一，把原来属于基层医疗卫生机构的国家基本公共卫生服务职责划入总医院，增加了总医院参与疾病预防的责任。 同时，三明市实行医保支付方式改革，即实施DRG收付费制度和医保基金打包支付制度，重构激励机制。原来按项目付费条件下的激励机制，是通过扩充病源、增加例数、扩大规模，来实现经济效益。实行DRG以后，医院或医务人员想获得更多收入，必须维持质量不变，控制成本，改善服务，提高效率。 医保基金打包支付制度，让医保基金的使用功能从“保治病”向“保健康”转变，倒逼医院在加强精细化管理的同时，自觉地防范基金出现风险，积极参与到让辖区内医保居民少得病、晚得病、不得大病的各项健康促进工作中。 2020年，永安总医院参与公共卫生和健康促进的医务人员约3000余人次，用于基本公共卫生服务和健康促进工作的经费约2000余万元。

增强医院开展现代医院管理制度建设的动力

总医院（医共体）的组建，理顺政府与医院之间的责任关系——政府承担应有的建设责任、管理责任和监督责任；总医院享有自主经营权，实行统一的责任、权力和利益管理机制。 改革前，由于财政投入不足和“以药养医”政策的影响，医院走的是一条规模扩张型的发展道路。改革后，受到实施DRG和医保基金打包支付改革的影响，逐利机制被打破，医院必须“从通过增加业务数量收入获利”转向“通过控制运行成本增效增益”，向精细化管理要效益。 以三明市永安总医院为例，门急诊量在2011年达76.87万人次，2020年为90.43万人次，增幅约为17.6%；住院量在2011年达4.08万人次，2020年为3.86万人次，下降5.39%；医疗收入年增长率从2011年的18.6%下降至2020年的-7.6%，而DRG结余3679万元，医保结余8562.22万元。 医保基金打包支付制度实行“钱随人走”的政策，这意味着如果过度医疗或治疗不足、医疗服务质量不高、医疗技术无法满足本辖区百姓的就医需求，医院将面临参保人员外流后医保基金减少或医保基金支出不可控的风险。此外，DRG收付费制度实现了对医疗费用和医疗质量的“双控制”，促使医院努力为患者提供优质、高效、价廉的医疗服务。 2019年，永安总医院在全国1306家三级综合公立医院绩效考核中排名第353位，进入全国前30%。

增强医务人员自觉维护百姓健康的动力

三明医改通过“腾笼换鸟”，在不额外增加财政投入的情况下，通过调整医疗服务价格、优化医院收入结构，稳步提高医务人员的工资待遇，充分尊重医务人员的技术劳动价值。 改革前的2011年，永安总医院（不含基层医疗卫生机构）的工资总额为8928.09万元，2020年为29941.51万元，年均增长率约为14.4%；在岗职工平均年薪由2011年的4.73万元，提高至2020年的12.71万元，年均增长率约为11.6%。受益于医保基金结余以及DRG执行较好，2020年，永安总医院在业务量大幅下滑的情况下，人员经费占医疗费用的比重达50.21%，人均工资增长率为11.7%。 “医保基金包干结余资金的80%计入医院工资总额”“慢性病一体化管理绩效考核奖励金，按80%提取的奖励金的20%计入医院工资总额”……这些政策都促使医务人员自觉地投入到维护辖区内百姓健康管理工作中去。

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