亚太地区P2Y12受体拮抗剂如何合理应用？APSC提出15条建议

亚太地区P2Y12受体拮抗剂如何合理应用？APSC提出15条建议天赐凯尔第一季下载 急性冠脉综合征（ACS）是亚太地区患者死亡和残疾的主要原因之一，院内死亡率超过5％，已经成为严重的公众健康问题，安全的诊治变得刻不容缓。对于ACS患者或者已经发生了急性心肌梗死（MI）的患者，经

急性冠脉综合征（ACS）是亚太地区患者死亡和残疾的主要原因之一，院内死亡率超过5％，已经成为严重的公众健康问题，安全的诊治变得刻不容缓。对于ACS患者或者已经发生了急性心肌梗死（MI）的患者，经常采用双联抗血小板治疗（DAPT），即阿司匹林与另一种血小板受体拮抗剂（P2Y12受体拮抗剂）联用以达到最佳治疗效果。但是，由于亚太地区ACS患者具有地域独特性，关键代谢酶CYP2C19功能的多态性跟西方人群有较大差异，且参与关键性研究的亚洲患者人数较少，所以并不能将双重抗血小板治疗（DAPT）的国际标准应用于这些人群。近期，亚太心脏病学会(APSC)发布了亚太地区P2Y12受体拮抗剂的15条应用共识，覆盖了ACS患者诊治过程中的方方面面，提供了亚洲患者使用P2Y12受体拮抗剂的具体建议。

1. 急性ST段抬高的心肌梗死（STEMI）治疗应遵循什么原则？

与氯吡格雷相比，替格瑞洛和普拉格雷均可显著降低STEMI患者发生心血管病死亡，心梗或中风的风险。据此2020APSC针对STEMI患者的治疗提出了以下两点共识：

共识1:STEMI患者使用替格瑞洛（180mg负荷剂量和每日两次的90毫克维持剂量）和普拉格雷（60mg负荷剂量和每日10毫克维持剂量）12个月，可安全有效地预防不良心血管事件，并建议在接受直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的患者中使用。

共识2:如果STEMI患者在溶栓治疗早期使用阿司匹林和氯吡格雷，则应考虑在第二天或8小时后换药改用替格瑞洛。

另外，没有禁忌证的STEMI患者，应在接受直接PCI前开始抗血小板治疗。所有STEMI患者在出院前或出院时应开始服用阿司匹林（300mg或325mg负荷剂量和75mg或81-100mg维持剂量）。

图1: STEMI患者的治疗规范

2.急性非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）治疗应遵循什么原则？

共识3:NSTEMI患者推荐使用替格瑞洛（180 mg负荷剂量和每日两次90 mg维持剂量）。在接受早期介入性治疗（<12小时）的患者中，可不要求进行预处理。

共识4：仅在PCI治疗的NSTEMI患者中建议使用普拉格雷（60mg负荷剂量，每日10mg维持剂量，剂量可根据实际情况酌情减少），不建议进行预处理。

声明5：除非有较高的出血风险，否则建议使用至少6个月的DAPT治疗来降低NSTEMI患者的缺血风险。

图2：NSTEMI患者的治疗规范

3.患者若有出血风险，应如何治疗？

需要注意的是，目前并没有针对亚洲患者且经过验证的出血风险的计算量表，因此该共识建议：

共识6：没有计算亚洲人群中出血风险的特定量表。

共识7：除非患者已有出血史或年龄已经85岁以上，否则替格瑞洛或普拉格雷与阿司匹林联用是具有高缺血风险的NSTEMI患者的一线治疗药物。可根据出血风险调整治疗时间。在接受搭桥治疗的ACS患者中，替格瑞洛和普拉格雷比氯吡格雷具有更高的疗效。

共识8：质子泵抑制剂（PPI）可考虑用于出血风险高的患者。但是应检查是否存在其他原因的出血或贫血。

另外，经桡动脉动脉入路的PCI可以减少出血并发症。2020年一项包括18项随机对照试验的meta分析显示，发现行PCI的ACS患者中，与经股动脉入路相比，经桡动脉入路使大出血的风险降低了38％，全因死亡率降低了25％。因此该共识建议：

共识9：对于进行导管插入术的患者，桡动脉入路为默认策略。

共识10：在计划接受非心脏手术的DAPT患者中，应考虑与心肌梗死后DAPT治疗6个月后的择期手术相比，停止DAPT或继续单独服用阿司匹林的风险。术前停用替格瑞洛和氯吡格雷5天，普拉格雷7天。

4. P2Y12 拮抗剂的用药转换策略是什么？

由于各种拮抗剂的药物作用强度、起效与失效时间、临床适应症不同，因此临床医师需应根据患者的临床表现，平衡缺血风险与出血风险的关系，及时转换用药（表1）

表1 转换用药的定义

共识11：临床医师必须评估降级治疗的原因，并权衡可能的缺血事件的风险。如果必须进行降级，则应延迟尽可能长的时间（ACS事件后至少1个月，但最好> 3个月），因为血运重建患者的缺血事件风险会随着时间的推移而降低。

共识12：若未出现持续出血，从替格瑞洛或普拉格雷改用氯吡格雷时都需要重新给予负荷剂量。替格瑞洛降级为氯吡格雷时，氯吡格雷的负荷剂量为600毫克，但是，如果由于出血事件导致降级，则直接降级至每日75mg的氯吡格雷维持剂量。

5.如何确定DAPT的治疗时间？

共识13：DAPT的标准疗程是ACS后的12个月。对于高缺血风险患者，可以考虑将DAPT延长至1年以上。临床医生必须评估缺血和出血风险。

6.床旁血小板功能试验是否可以指导用药？

共识14：由于在亚洲患者中缺乏积极的前瞻性试验，不建议常规使用床旁血小板功能测试来指导抗血小板治疗的决策。

7.P2Y12拮抗剂对于合并其他疾病的特殊人群是否安全呢？

共识15：替格瑞洛用于ACS的特定人群（糖尿病，老年人和慢性肾脏病）已被证实是有效和安全的。

从上述15条共识可以发现，对于大多数亚太地区的ACS患者，尤其是接受PCI的患者来说，替格瑞洛或普拉格雷的效果优于氯吡格雷。关于DAPT持续时间、降级、停止或继续治疗超过12个月的必要性等方面，应该根据每个患者的缺血和出血风险进行个性化决定。

原文链接：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7941380/#r5

参考文献：