医保异地就医即时结算有望在9月实现 监管面临挑战

　　为全面完成和推进医保全国联网和跨省异地就医直接结算工作任务，6月2日，人力资源和社会保障部（下称“人社部”）召开百日攻坚视频会，要求争取在今年9月前确保国家异地就医结算系统全面启动、联网运行，确保在线备案人员跨省异地就医住院医疗费用全部实现直接结算。

　　就在同一天上午，国家卫生计生委（下称“国家卫计委”）副主任马晓伟到中国医学科学院医学信息研究所调研新农合异地就医联网结报相关工作表示，根据国务院要求，异地就医结算工作仍需加快进度，以9月底为限，尽早实现新农合全国联网和跨省异地结报。

　　异地结算全国联网平台的搭建，从技术上解决了异地就医报销难的问题，但也对当前分级诊疗、医疗服务的监管以及医保基金等提出了新的挑战。

　　“这个工程很复杂，无论是人社部建设的联网平台还是卫计委的平台，都会产生共同的问题：就医有序还是无序的问题，费用的监管和控制问题。”中国医疗保险研究会副会长、人社部社保中心原副主任吴光对第一财经记者表示。

　　异地就医指的是医疗保险参保人员就医地与参保地不同的情况，即参保人在参保统筹地域之外的就医行为。异地就医具体表现形式有异地安置、异地长期居住、异地工作、转外就医、临时异地急诊等情况。

　　对于异地就医的患者来讲，看完病交完钱，然后带着、病历，再到自己医保所在地报销，走完流程还需要等待好几个月。但这种状况将在2017年全面改变。

　　“由于是异地就医，医保地的经办单位无法从医院系统内获取医疗服务的项目，需要人工输入到系统进行核算，这个是需要时间的。一般能在走完流程的3~6个月拿到报销的费用。”一位地方医保经办单位的工作人员表示。

　　2016年期间，国务院总理李克强表示，下决心推进全国医保联网，要在2016年基本解决省内就医异地直接结算的基础上，争取用2年时间，使老年人跨省异地住院费用能够直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。

　　今年上，李克强再次提出，今年实现异地就医住院费用直接结算。国家卫计委、人社部等与医保管理有关部门也表示将提前完成全国联网结报。

　　“目前已经有一部分跨省就医患者享受到出院即时结算报销的便利。卫计委负责的新农合平台建设，第一批将联网290家医疗机构，原本是今年年底完成，现在提前到9月底，截至6月2日，国家新农合异地就医联网结算系统共已联通173家定点医疗机构，覆盖10个省份。”中国医学科学院医学信息研究所负责新农合全国联网平台建设的专家表示。

　　异地医疗机构与参保地医保经办单位的信息无法互联互通，是困扰异地就医医保报销的重要环节，要解决这个问题，就需要搭建一个国家级别的平台。

　　2月23日，卫计委在前期举办8省份互认的签约的基础上，在举办了跨省份就医结报签约仪式，将异地就医范围扩大到31个省（区、市）的定点医疗机构。

　　“就医联网定点医疗机构作为乙方，卫计委异地就医结算管理中心作为丙方，中国人寿(27.490, -0.13, -0.47%)保险股份有限公司作为丁方共同签署协议。定点医疗机构垫付报销款后直接向国家卫计委异地结算管理中心申请回款，管理中心清分后由中国人寿先行向医疗机构拨付其垫付资金，再由中国人寿与患者参合省份进行清算。签约省份内的患者经规范转诊至协议中的定点联网医疗机构就医，可逐步享受出院窗口直接结报服务。”上述专家表示。

　　人社部所负责的城镇职工、城镇居民医疗保险的平台建设也在加速推进。在4月25日人社部新闻发布会上，人社部政策研究司副司长、新闻发言人卢爱红表示，“截至3月底，已有27个省份正式接入国家平台，114个地区（含省本级、新疆生产建设兵团）已入网。截至3月底，社会保障卡持卡人数达到9.89亿人。”

　　“人社部的结算方式是医院先垫资，然后与患者医保所在地的经办机构进行结算。”上述专家表示。

　　事实上，全国联网不仅能解决住院费用即时报销的问题，还能遏制医疗假和假病历的现象。

　　“过去在医院的门口，有很多卖医疗费用假和造假病例的，这些造假之所以存在，是因为参保地的经办机构不可能每个医保报销单据都要跑到异地来核实，这个难度太大。联网后，这些造假会受到遏制。”一位中国人寿保险的负责人表示。

　　通过技术能够解决的异地医保全国联网平台很快将全部交付使用，但是在使用之后，监管这个运行链条，仍存在很多挑战。

　　“从长远来看，我们仍面临诸多后续挑战。因为全国联网这一思固然能解决一部分人群的医保即时结算问题，从技术层面解决了便利性，但未能从源头上减少异地就医现象。” 国家卫计委卫生发展研究中心医保制度研究室主任顾雪非对第一财经记者表示。

　　他表示，随着异地就医系统的逐步顺畅，异地就医不再仅仅是简单的费用结算问题，而是需要考虑顺畅的异地就医结算服务和有序的就医秩序之间的结合，同时需要强调对异地就医诊疗行为和就医行为的协调监管，防止异地就医患者肆意地全国漫游和随之而来的就医过度集中问题及基金支付快速上升问题。

　　对于这样的担忧，吴光也认同：“从技术上解决的这个平台，理论上扩大了老百姓就医的范围，过去新农合控制的很严，患者多数在基层。现在医保结算已经没有障碍，老百姓都希望去更好的医院就医。而大医院就医看病支出增多，对医保基金也是一个挑战。现在最关键的是就医秩序管理如何做？医疗行为监管谁来管？扩大的就医量，以及新产生的工作量谁该来承担？现在是由就医地来监管医疗行为，但是就医地医保部门拿着本市、本省的工资，是没有动力做这些新增的工作量的。”

　　目前异地就医的具体情况虽多，但究其原因主要有两大类型：一类的原因是异地参保，另一类的原因是异地医疗。前一类参保人离开了参保地长期在居住地就医，这种情况包括异地安置人员、退休后随子女异地居住的老年人、选择到更宜居地区居住的人群、长期在城市工作生活但在原籍参加医保（新农合）的流动人口（进城务工人员及其家属）。

　　“其实这类人群在居住地的日常就医行为，并未真正到异地就医，但被列入了医保异地就医的行列，反映的现实是我国医保按户籍参保和管理的原则不能很好适应人口流动的形势，即难以适应流动性。此类异地就医问题，长远来看应该用居住地（常住地）参保的办法来解决。”顾雪非表示。

　　目前异地就医能报销的范围仍局限在住院费用，所以门诊费用对于这类长期居住异地的人来说仍然是一笔很重的负担。

　　而针对离开参保地寻求更高医疗水平诊治的这类人，顾雪非认为，“转外就医和临时异地医疗通过全国联网能够解决百姓，但需要与分级诊疗制度结合起来实施，强调医保转诊机制，以防止无序就医对医保基金和医疗机构的两方面影响。”

　　其实无论哪类异地就医，共同面临的挑战都是如何确保筹资和供给体系的可持续性以及公平性问题。

　　“因为异地就医的流向，通常是从欠发达地区向发达地区流动，从医保缴费低的地区向医疗费用高的地区流动；一方面要方便患者，尽可能提高保障待遇，另一方面要考虑基金超支风险，以及就医地医疗机构的压力，防止因此导致医疗资源配置更加不均衡。”顾雪非表示。